Nombre y Apellidos:
Domicilio: C.P.
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El/la abajo firmante autoriza a la "Associació d'Amics de la Defensoria Parroquial Lestonnac de Chepén (Perú)" a girar a la cuenta que se indica: [ ] Recibos mensuales por la cantidad de: [ ] 1000 ptas. [ ] 2000 ptas.[ ] Recibos anuales por la cantidad de: [ ] 12.000 ptas. [ ] 24.000 ptasEsta aportación está destinada a apadrinar un niño o una niña del Centro de Apoyo a los NATs de la Defensoria Parroquial Lestonnac, y la realizaré mediante orden bancaria según la siguiente autorización: Autorizo a la "Associació d'Amics de la Defensoria Parroquial Lestonnac de Chepén (Perú)" a cargar en mi cuenta/libreta de ahorros la cantidad arriba indicada. Nombre del Banco o de la Caja de Ahorros:
Dirección de la sucursal:
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Oficina DC Número de Cuenta
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