ÍNDICE

1.- INTRODUCCIÓN
.Datos personales
.Diagnóstico
.Exploración
.Medicación
.Fecha de la lesión
.Lugar donde se ha realizado el trabajo

2.- PRIMERAS OBSERVACIONES
.Cómo se desplaza el paciente
.Transferencia de bipedestación a sedestación
.Cómo se desviste

3.- REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO
.Facilitación del desplazamiento del P.C.C.

4.- MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE LA PELVIS

5.- TRATAMIENTO DEL PIE

6.- TRATAMIENTO DEL HOMBRO

7.- EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN
.Transferencia de sedestación a bipedestación
.Transferencias de peso
.Realización de actividades con los brazos en bipedestación
.Otras actividades

8.- OBSERVACIONES GENERALES
.Alteraciones neuropsicológicas
.Comunicación

9.- CONCLUSIONES
.Tono postural
.Mayor problema del paciente
.Objetivos que nos planteamos con el paciente

1.- INTRODUCCIÓN

.Datos personales:
Nombre: T.C.
Fecha de nacimiento: 01-04-93
Sexo: varón.

Lugar donde se ha realizado el trabajo:

C:E:E: Dr. Folch i Camarasa. Barcelona Ciutat.

.Diagnóstico:
Parálisis cerebral. Presenta tetraplegia espástica distónica y movimientos dismétricos de las extremidades superiores.

Parálisis cerebral: término que se utiliza para definir un grupo de afecciones caracterizadas por la disfunción motora debida a un daño encefálico, no progresivo producido de forma temprana en la vida del niño. Es una deficiencia física que supone un deterioro en el aparato motor de la persona. La parálisis cerebral abarca alteraciones deficiencias orgánicas del aparato motor o de su funcionamiento que afecta al sistema óseo, articular, nervioso y/o muscular.
-Tetraplegia: pérdida de la fuerza parcial o total en las cuatro extremidades.
-Distonía: contracciones simultáneas y excesivas de músculos antagonistas que distorsiona una o varias articulaciones durante la acción.
-Hipertonía: incremento del tono muscular.
-Atetosis: presencia de movimientos involuntarios, lentos y repetitivos y de predominio distal en extremidades.

.Exploración:
- Características:
a) Físicas: ceguera, con fecha 26/10/99, se le realizan potenciales evocados visuales con flash cuya respuesta es normal. Distonía con componentes espásticos en las extremidades y tronco. Movimientos dismétricos de EE. SS. y cabeza.

b) Sociales: presta atención a los estímulos pero con un tiempo de laténcia bastante largo.

-Somatometría:
a) Peso: 14 kg
b) Talla. 104 cm

- Exploración de Fisioterapia:
a) EE. SS. distonía con componentes espásticos, manos en garra y pulgares en palma. Movimientos dismétricos y lentos. No tiene control de la prensión pero puede coger un objeto o picar sobre ellos con la mano derecha.
b) EE. II. pies planos y valgos. Cierto equinismo y EE. II. en tijera cundo realiza movimientos contra gravedad. Bipedestación: es de forma asistida y en cocontracción. Marcha: de forma asistida puede hacer algunos pasos. Sedestación: precisa de un corsé de yeso para poder mantener una postura simétrica en la alimentación y en la manipulación de objetos sobre la mesa. También puede hacer la sedestación en extensión de las EE II. y en "posición de Buda".

c) Tronco: escoliosis no estructurada. Déficit de control cefálico.
d) Sentidos:
Vista: posible restos de visión.
Oído: presta atención a ciertos ruidos y a las voces muy agudas o graves.
e) comunicación: no expresión verbal. Sonríe a lo que le gusta: caricias, movimientos sincopados etc.

TEST D'AVALUACIÓ DE LES FUNCIONS MOTRIUS (TMFM)

"Gross Motor function Measure" 1989.

A causa de la gran cantidad de items que contiene este test , solo comentamos la activitad evaluada, el número de items y los porcentajes.

2. PRIMERAS OBSERVACIONES

Cómo se desplaza el paciente

El paciente se desplaza con silla de ruedas, fijando su postura del tronco con un cinturón tipo arnés y las EE II. con un taco abductor regulable. También dispone de un cabezal para el control cefálico y de soportes para brazos.
Con estas adaptaciones, la sedestación es bastante simétrica a pesar de ello, a menudo tiende a inclinarse hacia el lado derecho (dominante) y a delante. También se observa un patrón en flexión de EE.SS. (especialmente del lado izquierdo).

La marcha la realiza de forma asistida o con ayuda de un caminador. Esta actividad para el paciente requiere un gran esfuerzo debido a:
-la hipertonía de aductores que provocan una marcha en tijera

.
- la-cocontracción de EE.II. que dificultan la flexión de cadera y rodilla en las fases de oscilación

- el déficit de disociación del movimiento entre la cintura escapular y pélvica.

La base de sustentación esta disminuida por el movimiento en tijera de EE.II.

La transferencia de peso a una extremidad la puede realizar con ayuda o bien si se la facilitamos.

3. REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO

Facilitación del desplazamiento del p .C.C

Se desplaza de forma bastante simétrica tanto en los movimientos laterales como anteroposteriores.
Los desplazamientos laterales los realizamos colocando al paciente en una sedestación simétrica, dándole base se apoya en los pies. El fisioterapeuta se coloca detrás del paciente y provoca movimientos hacia un lado y el otro elongando la musculatura lateral del tronco. Observamos que hay más dificultad para realizar esta actividad hacia el lado más afecto debido al acortamenito de la musculatura lateral de dicho lado.
Aparecen reacciones asociadas en el lado afecto en forma de movimientos en flexión de EE.SS, extensión de las EE.II. y rotación de tronco contralateral; para que no aparezcan deberemos hacer estos desplazamientos laterales de forma lenta.

Desplz lat.

Los desplazamientos anteroposteriores los realizamos colocando las manos, una en tórax alto y la otra en el lateral del tronco. Los movimientos que provocamos son hundir el P.C.C provocando cifosis y dejando caer el cuerpo hacia atrás. Observamos que mantener esta posición es difícil para el paciente porquè se produce un augmento considerable del tono muscular.
En esta actividad también existen reacciones asociadas especialmente en extensión de EE.II.

Dessplaz. ant. post

Transferencia de bipedestación a sedestación

Es una transferencia que no es capaz de hacer él solo sino que requiere la ayuda del fisioterapeuta. La dificultad de esta actividad se debe a la cocontracción que hay en EE.Il . la cual le impide flexionar las caderas y rodillas. Para realizar esta transferencia colocamos las manos en el P.C.P para así provocarle una anteversión de pelvis y flexión de tronco.

Cómo se desviste

Depende totalmente de otra persona para desvestirse, además no se muestra muy colaborador en la actividad.

4. MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE LA PELVIS

En este punto realizamos el paso de sedestación ligera a recta, para ello nos
aseguramos que haya un apoyo podal, nos colocamos sentados delante del paciente. Las manos las ponemos a nivel del P.C.P y provocamos una anteversión de la pelvis para enderezar el cuerpo. A partir de aquí iniciamos movimientos del P.C.P anteroposteriores y laterales.

Observamos que en los desplazamientos del P.C.P utiliza un patrón total de toda la musculatura paravertebral cuando se realiza de forma lenta

Al realizar otra vez las reacciones de enderezamiento observamos que el tono está un poco más normalizado

5.TRATAMIENTO DEL PIE
En la observación del pie del paciente vemos que predomina un tono postural en equinovalgo. Pero, en carga, observamos pie plano (que viene dado por el valgo de calcáneo ).

A pesar del predominio de un equinovalgo el pie tiene buena movilidad en todos los sentidos a pesar de las dismetrias, pero si éstas aparecen principalmente los músculos que nos lo impiden son los flexores plantares, los cuales podemos inhibir corrigiendo la posición del retropie hacia varo y provocando una rotación interna y flexión de rodilla (según lo que hemos experimentado).
No podemos facilitar movimientos selectivos del pie debido a las dismetrias.
En la realización de la actividad no hay respuesta voluntaria ya que el paciente le es dificl la colaboración.

En este caso los objetivos del tratamiento serían:
- corregir la alineación del retropie
- elastificar la fascia plantar
- inhibir la hipertonia en los flexores y aductores interóseos
Para ello colocaremos al paciente en una buena sedestación, después pondremos su pie sobre nuestra rodilla y provocaremos flexión dorsal para así estirar los flexores plantares. En esta posición realizaremos un amasamiento de la parte interna y, en general, de los gemelos hacia fuera y hacia atrás o también lo podemos movilizar transversalmente. A continuación realizamos movilizaciones analíticas de los MTT uno respecto al siguiente para elastificar, esta actividad no supone ningún esfuerzo. El paciente no presenta un pie cavo, pero sí aparece una cierta retracción de la fascia plantar por eso cogeremos con una mano los dedos del pie y los llevaremos a la extensión y con la otra mano haremos movimientos transversales desde el talón hacia los MTT ( de dentro hacia fuera) y así elastificaremos la fascia plantar. Para la inhibición de flexores y aductores interóseos provocaremos el movimiento contrario
al que realizan: extensión y separación de los dedos. Por último podemos realizar movimientos de la rodilla hacia dentro y hacia fuera, en esta actividad aparecen reacciones del tronco y cabeza.
Todas las actividades se deben realizar pasivamente ya que de otra forma no serían posible porque el paciente no responde a órdenes verbales. El tratamiento del pie va destinado a poder realizar el paso de sedestación a bipedestación y entonces realizar diferentes actividades.

6. TRATAMIENTO DEL HOMBRO

En el tratamiento del hombro primero hemos observado que no hay una buena
alineación de los hombros debido a una posición en antepulsión producida por la hipertonía en pectorales y bíceps braquial. Pero hemos observado un incremento del tono en todo el tronco por tanto el tratamiento lo realizaremos de forma global.
Colocamos el paciente en sedestación sobre un banco bajito (que le lleguen los pies al suelo, con buen apoyo) y en frente pondremos una mesa a la altura de sus hombros. Nosotros nos colocamos por detrás del paciente. A partir de aquí realizaremos una movilización inhibitoria del trapecio superior moviendo transversalmente el músculo y realizando progresivamente inclinaciones de cabeza. Podríamos realizar una movilización de los aductores de escápula pero no lo creemos necesario. Así que daremos base de apoyo al brazo cogiéndolo por el codo y la mano en rotación externa, a continuación realizaremos movimientos selectivos de la pelvis (anteversión y retroversión) que nos servirá para nhibir el dorsal ancho y rotadores internos; esta actividad se realiza fácilmente, no supone ningún esfuerzo. También haremos desplazamientos del P.C.C.
A continuación realizaremos una movilización inhibitoria del pectoral: separamos los brazos del paciente y movemos transversalmente el músculo llevando el brazo a rotación externa y también haremos una facilitación de las rotaciones del tronco colocando los dedos por debajo de las axilas y pulgar en la interlinea articular.
La movilización inhibitoria del bíceps braquial la haremos también moviendo el vientre muscular transversalmente y dando cada vez más extensión de codo. Observamos que todas estas actividades nos ayudan a normalizar el tono postural inicial. Por último, movemos la muñeca en flexoextensión e inhibimos los flexores de la mano moviendo transversalmente toda la musculatura del antebrazo. Esta actividad es más costosa pero es necesaria ya que hay una gran tendencia al cierre de mano y flexión de muñeca. Por eso dedicamos un tiempo a la mano ya a actividades de apertura de la mano y del pulgar.
Al finalizar el tratamiento conseguimos normalizar el tono hipertónico inicial y también conseguimos que el paciente mantenga la posición de sedestación sin ayuda, con los brazos completamente estirados y las manos abiertas, cosa que al principio del tratamiento era difícil.

7.EQULIBRIO EN BIPEDESTACIÓN

.Transferencia de sedestación a bipedestación

Hemos empezado realizando la transferencia de sedestación a bipedestación; el paciente estaba sentado en una banqueta pequeña y nosotros, tambien sentados, nos hemos puesto frente a él. Desde la sedestación, aliniado bien el cuerpo del paciente (sedestación con simetria), hemos separado sus piernas y tirado sus tobillos atrás para prepararlo para la bipedestación. Hemos colocado nuestras manos en el P.C.P. para controlar bien la pelvis, y desde esta posición hemos imclinado su tronco hacia delante, facilitando así la transferencia.
Una vez en bipedestación no ha sido necesario fijar sus rodillas, ya que debido a la cocontracción existente en extremidades inferiores, es capaz de mantener
perfectamente la extensión de rodillas y también de cáderas.

.Transferencias de peso

Hemos podido realizar transferencias de peso, tanto a la extremidad mas funcional como en la mas afecta. A pesar de ello, nos ha costado un poco relajar la extremidad que no soportaba peso, ya que el paciente tiene dificultad en doblar la rodilla, disociando el movimiento respeto a la otra extremidad (debido a la cocontracción). Por esa razón, el control y realización de la flexo-extensión de rodilla se la hemos facilitado nosotros, pasivamente, aunque una vez realizada el paciente mantenia perfectamente esa posición (siempre y cuando nosotros le controlaramos su pelvis).

El apoyo monopodal resulta dificultoso, ya que tiene déficit en el equilibrio en bipedestación; del mismo modo resultan dificultosas otras actividades como realizar movimientos con la extremidad mas funcional, o facilitatle la fase de oscilación.
Las actividades para mejorar el equilibrio en bipedestación, en general, resultan algo dificultosas por el hecho de que el pacietite no responde a ordenes verbales y por lo tanto, todo tiene que ser facilitado inicialmente por el fisioterapeuta sin posibilidades de pedirle actividades como girar la cabeza o que doble su rodilla mientras realiza las transferencias de peso.

.Realización de actividades con los brazos en bipedestación.

En bipedestación, controlando bien el tronco y las extremidades inferiores del paciente podemos estimular movimiento con sus brazos sin que pierda el equilibrio. Para ello nosotros nos colocamos detrás o al lado del paciente con una silla o taburete pequeño, y delante del paciente colocamos una mesa para que de este modo pueda tener apoyo anterior y no realice flexión anterior del tronco.
Los movimientos deben realizarse lentamente y dar tiempo al paciente que organice su respuesta, ya que el tiempo de reacción es lento. Hemos hecho previamente una inhibición de los flexores de muñeca i de la musculatura intrínsica de la mano y el pulgar, abriendo bien los dedos, para facilitar así, que pudiera coger objetos.
Los objetos que le llamaban la atención eran pequeños y, sobretodo de colores
vistosos ya poder ser que hicieran algun tipo de ruido. Aprovechamos eso para que se sintiera interesado en coger dichos objetos y los llevara de un sitio al otro de la mesa.
Nosotros facilitabamos el movimiento de su mano abriendola y cerrandola al coger y dejar el objeto.
Hemos observado que estas actividades resultan mucho más fáciles con su mano derecha que con la izquierda (lado más afecto ), ya que al realizarlas con esta aparecían algunas reacciones asociadas, sobretodo en extren1idades inferiores.

. Otras actividades

a) Facilitació de la marxa

Una vez realizado el equilibrio en bipedestación, pasamos a la facilitación de la marxa.
La marxa la hemos facilitado desde el P.C.C., por detrás, colocando nuestras manos una a cada lado del P.C.C; desde esta posición hemos transferido el P.C.C y todo el peso del paciente hacia la pierna en fase de apoyo elongando bién toda la zona lateral del tronco, y posibilitando así el paso con la otra pierna.

b) Estanding

También en bipedestación, colocabamos el paciente en un estanding, tres dias a la semana de forma alterna durante una hora.
Esta actividad sirve para mantener al paciente durante un corto espacio de tiempo del dia en bipedestación, cosa que favorece, por ejemplo, la práctica de algunas actividades en la clase,...
También se valoró la posibilidad de dar de comer al paciente en el estanding, ya que esta posición podía favorecer la buena alineación del tronco y por lo tanto del tracto digestivo.

8. OBSERVACIONES GENERALES

.Alteraciones neurosensoriales

El paciente inicialmente fue diagnosticado de ceguera, pero pasado un tiempo se le realizaron unos potenciales evocados visuales con flash, cuya respuesta fue normal.
El paciente oye, ya que reacciona y gira la cabeza delante a estímulos externos,tales como la voz de una persona o otros ruidos externos como palmadas,..., pero no es capaz de responder delante a estímulos o ordenes verbales.
Le cuesta centrar la atención en las cosas, pero cuando hay algo que le llama mucho la atención es capaz de quedarse fijado unos instantes en eso

.Comunicación

El paciente no se expresa verbalmente, pero a pesar de ello empieza a buscar al adulto, sonríe cuando un compañero de clase tose, hace ruido etc. .

9. CONCLUSIONES

.Tono postural

El tono postura! que predomina es la hipertonía, con componentes espásticos en las partes distales de las extremidades, con movimientos dismétricos de extremidades superiores y cabeza.

.Mayor problema del paciente

Posiblemente uno de los mayores problemas que presenta el paciente, sea precisamente esa imposibilidad a responder a los estímulos externos verbales. Es muy difícil estando con él que se centre y preste atención a lo que hacemos. La comunicación entre el paciente y el terapeuta es muy limitada y por su parte no hay colaboración.
A pesar de ello su manera de expresarse, aunque no es verbal, es observable con sus reacciones, y sobretodo, con su expresión de la cara: muestra con facilidad los sentimientos de alegría de manera que se le dibuja una gran sonrisa a la cara
.Objetivos que nos planteamos
-Poder permanecer en los decúbitos e iniciar el volteo
-Facilitación de los movimientos e inhibir los componentes espasticos
-Estimular la manipulación con corrección de los movimientos de extremidades
supenores
-Trabajar la sedestación en la silla y en la colchoneta con control cefálico y de tronco
-Reacciones de enderezamiento y de equilibrio en sedestación y en bipedestación.
-Iniciar la facilitación ala marxa

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