Postures anormals en sedestació en els nens amb discapacitat neuromotriu i ús del seient modelat pelvià per a una sedestació adaptada.

RESUM
Les postures anormals en sedestació observades en nens amb discapacitat neuromotriu severa, presenten el risc de desenvolupar deformitats músculoesquelètiques de columna i maluc. Es crucial prevenir les alteracions posturals en sedestació i proporcionar una correcta alineació per assegurar una qualitat en els ajustaments posturals.

L'objectiu d'aquest treball és exposar les característiques, fabricació i indicacions del seient modelat pelvis i com a sistema d'adaptació per a una sedestació funcional. Aquesta adaptació complementa el tractament fisioteràipic específic, disminueix el potencial per a la deformitat i ajuda a mantenir la millor alineació postural possible. Es confecciona amb bandes de guix fent servir el cos del nen com a motlle. S'utilitza per obtenir una simetria pelviana en la càrrega de suport en sedestació i una adequada orientació de la pelvis en els tres plans. D'acord amb la valoració biomecàinica i funcional es poden confeccionar formes variables de seients pelviana que dependran de les necessitats individuals de cada nen. En base als resultats obtinguts en la utilització de seients pelvians, ens ha permès establir uns criteris de selecció. Aquests criteris permetran al fisioterapeuta seleccionar els nens als qui pot ser apropiat a la seva utilització i facilitar un control postural adequat en sedestació i millor interacció amb l'entom.

INTRODUCCIÓ.
Els nens amb discapacitat neuromotriu severa tenen el risc de desenvolupar deformitats músculoesqueletiques, així com contractures i escoliosi. Existeixen múltiples factors etiologies que poden conduir a deformitats de la columna espinal. La insuficiència postural, la asimetria en el to muscular i la carència d'equilibri i reaccions de redreçament en sedestaciò, poden contribuir al desenvolupament de postures compensatòries anormals. Aquestes postures poden evolucionar a corbes cifòtiques, escoliòtiques o lordòtiques de columna que poden evolucionar a deformitats estructurals fixes (1).

Les postures compensatòries anormals sovint interfereixen en les activitats funcionals com son les activitats d 'arribar i manipular (Fig. 1) .Per tant, és crucial prevenir les alteracions posturals en sedestació i proporcionar un correcte alineament per a una adequada qualitat d'ajustaments posturals i mobilitat d'extremitats. El tractament fisioteràpic, sovint consisteix en activitats per a millorar respostes posturals, assistir al nen en el desenvolupament d'una postura funcional en sedestació i programes de posicionament per a evitar els efectes nocius de la immobilització. Addicionalment, un sistema adequat per a la sedestació ajudarà a mantenir la millor alineació postural possible. L'objectiu d'aquest treball és explicar les característiques, la fabricació i les indicacions del seient modelat pelvià. Es un sistema d'adaptació per a la sedestació i proporciona una adequada alineació per la sedestació funcional en els tres plans de l'espai (2). Esta confeccionat amb guix pel fisioterapeuta fent servir el cos del nen com a motlle. El seient modelat pelvià és utilitzat per proporcionar al nen una simetria pèlvica en la carregament postural efectiu retornant el centre de la massa corporal cap a la base de suport (3,4). Hom pot adaptar i fer servir tant en cadires de rodes especials com en cadires pròpies de l'edat infantil (Fig. 3). Assegura una estabilitat i simetria postural al nen durant les activitats diàries de sedestació (5). El seient pelvià permet la practica de l'equilibri en sedestació mentre el nen es mou assentat a nivell anteroposterior. D'aquesta forma, el nen pot millorar i practicar ajustades posturals sobre una base de suport segura (2). S'haurà de tenir també en compta que el nen contacti els seus peus amb una superfície de suport.

Figura 1	Figura 2
Figura 3	Figura 8

MATERIAL I MÈTODES

VALORACIÓ
Abans de confeccionar el seient és necessari portar a terme una valoració biomecànica i funcional en els .tres plans de l'espai, per identificar els factors que alteren l'alineació en sedestació:
En el pla frontal és important observar la possible existència d'una obliqüitat pelviana que pot conduir, amb el creixement, cap a una escoliosi dorsolumbar (2). Alguns factors que poden contribuir a l'obliqüitat pelviana són: persistència d'un to postural asimètric, debilitat i/o espasticitat en els adductors de maluc, luxació de maluc, asimetries en el to muscular i contractura en extensió de maluc. Aquests factors provoquen una base de suport estreta i insegura, provocant dificultats per al nen en la sedestació activa i
adaptació pobra amb l'entorn.
En el pla sagital, és important observar l'existència d'una inclinació pelviana amb cifosi i possible hiperextensió de la columna cervical. Aquests nens tendeixen a inclinar-se en la cadira adoptant finalment una sedestació sacra. Alguns factors biomecànics que predisposen al nen a la inclinació pelviana són: persistència d'un to postural simètric, espasticitat d'isquiotibials, precedida d'una hipotonia central i carència de control postural a nivell de málucs ( 4) .
-En el pla transversal, podem observar l'existència d'una rotació pelviana en presencia d'una displàsia unilateral de maluc o hemiplexia. Molts nens amb discapacitat severa poden tenir alteracions en sedestació en els dos plans de l'espai i equilibri pobre en sedestació. Aquests factors dificulten la capacitat de controlar els músculs de les extremitats inferiors i els músculs que uneixen el tronc amb les extremitats inferiors (3).

Construcció. Una vegada identificats els factors que alteren la sedestació, confeccionem el tipus de seient que s'ajusti rnillor a les alteracions biomecàniques i funcionals observades en cada nen en particular.

El seient modelat pelvià esta confeccionat amb bandes de guix i pintat amb pintura plàstica. El seient pot folrar-se en el seu interior amb material adequat i per a nens que requereixen un folrat extra, especialment per a nens amb espina bífida o molt prims. Per la confecció del seient és essencial la col·locació del nen per tractar d'obtenir la millor alineació postural possible i la posició funcional per a cada cas. La posició del nen condicionarà l'habilitat per a una correcta postura en sedestació i confort. Per a confeccionar el seient pelvià, el nen és col·locat en posició prona, sense roba excepte si fa servir bolquers, col·locant el tronc damunt d'algun material semidur (cunyes- , corrons, etc) amb els genolls i els malucs flexionats. El grau de flexió variarà des de 90 a 120° depenent del grau de posició erecta en sedestació que volem obtenir. Un angle de 90 a 95° de flexió de maluc obtindrem un seient pelvià que denominem "actiu" (Fig. 4), i un angle de 100 a 120° de flexió de maluc obtindrem un seient "passiu" (Fig. 5). També es deu controlar l'excessiva abducció o adducció de malucs.

El seient pelvià actiu esta indicat per a nens amb un equilibri postural pobre adoptant postures anormals compensatòries, però amb possibilitat per aprendre ajustaments posturals en sedestació (5). El nen podrà ser actiu en les seves activitats pròpies en sedestació evitant postures anormals. El seient pelvià passiu esta indicat quan el nen no és capaç de mantenir el tronc i el cap en contra de la gravetat, no pot ser actiu en les activitats d'arribar i manipular, i presenta un potencial elevat per a desenvolupar deformitats músculoesqueletiques (5). En aquests casos, el seient proporciona una adequada alineació evitant postures anormals i, per tant, prevenir el potencial per les deformitats en maluc i columna. Es possible combinar per a un mate ix nen un seient actiu amb altre passiu al llarg de tot el dia.. Si el balanç; i l'equilibri postural millora, es possible canviar d'un seient pèlvic passiu a un actiu. En la confecció es protegirà la pell del nen amb algun material semiembuatat (tipus travessera d'un sol ús) i per a assegurar que una vegada fet no quedi massa ajustat el seient, o per si volem folrar el seient en el seu interior (Fig. 6). Una vegada s'hagi protegit la pell i el nen estigui col·locat en la posició correcta, s'apliquen les benes de guix mullades en forma de capes a nivell de la cintura, pelvis i entrecuix per a assegurar l'abducció desitjada (Fig. 7). El número de capes de guix depèn de l'edat i pes del nen. Normalment s'utilitzen de 6 a 8 capes en el moment de confeccionar el seient. Posteriorment es poden afegir dos o tres capes més en la cara externa del seient per a assegurar la seva estabilitat.

Figura 4	Figura 6
Figura 5	Figura 7

Un cop col·locades les capes inicials de guix i el seient comenci a solidificar-se es retirarà del cos del nen procedint immediatament al polit i allisat de la cara interna. Tractarem d'eliminar completament qualsevol irregularitat de la superfície interna del seient. És molt important el polit i allisat per assegurar el màxim confort i acceptació del nen. A continuació allisarem les vores laterals, superiors i inferiors. Si és necessari, es pot reforçar el bloc d'abducció amb més guix. En la cara externa s'afegeixen dos o tres capes més de guix per donar-li una consistència més uniforme i estètica a la superfície. Si el nen presenta una important postura asimètrica de pelvis (per exemple, degut a una En aquests casos es poden afegir dos o tres capes de benes en la cara externa de la hemipelvis asimètrica per a obtenir una simetria pelviana en la base de suport.

És important provar el seient un cop el guix estigui en procés d'enduriment o parcialment sec. Es cobrirà el seient amb un plàstic i es provarà al nen en una cadira. Es comprovarà la possible existència d'alguna vora irregular o punts de pressió i es verificarà que el bloc: d'abducció sigui adequat. Es retirarà el seient i realitzarem les modificacions necessàries.

Una vegada el guix estigui completament sec, normalment a les 48 hores, es pinta amb dues capes de pintura plàstica. El seient perd el seu aspecte ortopèdic quan es pinta i es decora, activitat en la que poden col·laborar els pares. Si ho desitgen poden folrar-lo amb algun tipus de teixit adequat. Quan el seient pelvià s'introdueix en les etapes d'atenció precoç<;, és una adaptació acceptada molt positivament pels pares ja que permet la possibilitat d'adaptare-lo al mobiliari infantil: cotxet de passeig, baby relax, trona, etc. (Fig. 3) pot adaptar-se al mobiliari infantil de l'escola, eliminant la necessitat d'un material molt diferenciat. El seient modelat pelvià té una durabilitat aproximadament de 6 mesos. Tanmateix, el creixement del nen determinarà la necessitat per canviar-Io.

Resultats i Criteris de selecció. EI seient modelat pelvià fou dissenyat pel fisioterapeuta francès Professor Le Metayer de l'Escola Tardieur. A partir de la nostra experiència i dels resultats obtinguts en la utilització i confecció de seients, des de fa 15 anys, ens ha permès establir uns criteris de selecció. Aquests criteris permetran orientar al fisioterapeuta a l'hora de seleccionar els nens als qui pot ser apropiat la seva confecció i utilització. En base a les postures anormals observades en sedestació en 128 nens, amb diferents diagnòstics neuromotrius, l'ús del seient pelvià sol contribuir incrementant el control postural en sedestació en les següents situacions registrades:

1.- Quan un .nen a partir dels 10 o 12 mesos, malgrat de seguir un programa de fisioteràpia, presenta un control pobre a nivell de cap i tronc, ja sigui per hipotonia o hipertonia. L'estabilització de la simetria pelvianna a través de l'ús del seien modelat, permet al nen rnillorar la simetria a nivell de cap i tronc, i adaptar-se rnillor a l'entorn (4-6).

2.- En nens que tenen dificultats en aprendre ajustaments posturals en sedestació. Aquests nens mantenen una insuficiència postural o debilitat de tronc i poden col·lapsar-se amb una postura cifòtica compensatòria que conduirà a una inclinació posterior de la pelvis. En aquests casos, el seient pelvià redueix la inclinació posterior de la pelvis i proporciona una base segura de suport. D'aquesta manera, el nen podrà mantenir el tronc erecte en contra la gravetat i rnillorar també les seves habilitats d'arribar i manipular (3-6).

3.- Asimetries en el to muscular que provoquen una carrega de suport asimètrica en sedestació (Fig. 8). En aquests casos una orientació anormal de la pelvis pot provocar obliqüitat pelviana. En aquesta postura, el nen té dificultats per adaptar-se a l'entorn i inseguretat en la postura de sedestació (3-4). L'ús del seient pelvià proporciona una adequada orientació de la pelvis en els tres plans (Fig. 9). Fem la hipòtesi que la informació propioceptiva respecte a una posició simètrica de pelvis pot influir en l'esquema corporal del nen, estimulant i facilitant un control postural adequat en la posició de sedestació.

Figura 9	Figura 10
Figura 11	Figura 12

4.- En presencia de postures patològiques, per exemple, degut a patrons de moviment distònic. En aquests casos, confeccionem el seient pelvià amb hiperflexió i abducdó de malucs. El to pot normalitzar-se a nivell pelvià i pot disminuir el patró de moviment distònic en la resta del cos (4-6).

5.- Depenent de les postures patològiques o contractures dels teixits tous, la confecció del seient permet realitzar una sèrie de variacions, segons les necessitats individuals dels nens. Per exemple, un nen que presenti una contractura en flexió de genoll, es possible estendre i allargar la base del seient per sota dels genolls mantenint el grau d'extensió desitjat. D'aquesta manera, es possible evitar el risc de contractures que sovint pot ocórrer amb una sedestació prolongada o posicionaments estàtics ( 1-4).

6.- En postures que predisposen cap a una displàsia de maluc. La posició correcta de la pelis i malucs en una abducció adequada pot millorar el posicionament dels malucs (2-3) (Fig. 10).

7 .- En nens amb escoliosi, degut principalment a una obliqüitat pelviana i/o a una rotació pelviana. En aquests casos, l'alineació postural de la pelvis a través de l'ús del seient pelvià pot prevenir la progressió de aescoliosi. Davant l'existència d'una curvatura anormal, el seient pelvià pot reduir o mantenir la corba, despenent si és una corba funcional o estructural ( 1-6) .

8.- En nens amb una sedestació sacra fixa amb inclinació posterior de la pelvis (Fig. 11). El seient pelvià produeix un alineament pelvià en les tres dimensions i provoca una correcció activa i automàtica de l'eix corporal (4-5) (Fig. 12).

CONCLUSIÓ
L'ús precoç; del seient pelvià modelat que complementa el tractament fisioteràpic específic, proporciona un control postural en la sedestació del nen i disminueix el potencial per a la deformitat. Pot prevenir alteracions biomecàniques en els tres plans per a una sedestació funcional. Es confecciona a baix cost i pot ser canviat a mesura que el nen progressa o creix. Pot cobrir les necessitats individuals de cada nen ja que el fisioterapeuta confecciona el seient fent ús de la superfície corporal del nen. Constitueix un sistema de §edestació pràctic per a pares i educadors d'escola infantil.

Aquesta adaptació senzilla, de baix cost econòmic i adaptada a les característiques individuals de cada nen facilita l'estabilitat postural necessària per a incrementar el control motriu i postural. A partir de la nostra experiència, tots aquests factors conduiran a una millora en el desenvolupament psicomotriu del nen que influiran en la seva interacció funcional amb l'entorn.

Bibliografia
1. Féraud C, Lacour-Porsmoguer, Negre MP, et al. La prévention. Orthopédique chez l'Enfant Polyhandicapé. Motricité
Cérébrale. Réadapt Neurol Dév. 1989;2:71-82.
2. Jegat C, Barray V, Morel V; et al. Rééducation des Infirmes Moteurs Cérébraux. Enclycl Méd Chirurg. Paris. Kinésithérapie.
1995;26-480-A-IO.
3. Macias ML. Abnormal Postures in Children with Neuromotor Disabilities and Use of the Pelvic Corset or Moulded Seat
for Adaptative Sitting. Pediatr Phys Ther Joum. Summer 1998. VollO- Num 2.
4. Macias ML. Posturas Anormales en la Sedestación del Niño con Discapacidad Motriz y Prevención mediante el Asiento
Pélvico Moldeado. Orthop Pediatric. 1.J. Pediatr Barcel. 1995.
5. Le Metayer M. Rééducation Cérebro-Motrice dujeune Enfant. Éducation Thérapeutique. Kinésit Pédiatriq. 1994;129-139.
6. Macias ML.Abnormal postures in sitting children with motor handicap and adaptative seating with use of the pelvic cor-
set. World Confed Phys Ther. 1995;Pl-SI-lO28 M.

Autora:

Lourdes Macias

Revista: Fisioterapia y Calidad de Vida.

volumen. 2, número 2, pag. 69-76, abril-juny 1999.

Tornar